Asegurador, lea lo siguiente en su totalidad al recibirlo:
Yo, el paciente/asegurado que suscribe, cedo a sabiendas, voluntaria e intencionalmente los beneficios del seguro y cualquier pago de intereses vencidos en virtud de la póliza de seguro de mi aseguradora o la aseguradora responsable al proveedor médico descrito anteriormente por todos y cada uno de los servicios prestados al paciente que suscribe. /asegurado.
El paciente entiende que es intención expresa del proveedor aceptar esta cesión de beneficios en lugar de exigir pago en el momento en que se prestan los servicios. El abajo firmante cede todos y cada uno de los reclamos por daños legales fe a lo anterior medico proveedor. Si el asegurador cuestiona la validez de esta cesión de beneficios, entonces se instruye al asegurador notificar al proveedor por escrito dentro de cinco (5) días siguientes a la recepción de este documento.
Entiendo que esta cesión permanecerá en pleno vigor y efecto y NO será revocada a menos que el revocación es acordada por ambos el proveedor médico y el paciente que suscribe o el abogado del paciente. Esta asignación se aplica a ambos medico pasado y futuro gastos y es válido incluso si no tiene fecha.
Una fotocopia de esta cesión se considerará tan válida como el original. El paciente/asegurado que suscribe ordena al asegurador que pague al proveedor médico directamente sin incluir el nombre del paciente en el cheque.
El asegurador es instruido por el proveedor y el paciente/asegurado de no emitir cheques o giros en liquidación parcial de un reclamo que contienen o van acompañados de un lenguaje que exime de responsabilidad al asegurador o a su asegurado/paciente, a menos que haya habido una autorización previa por escrito. liquidación acordada por el proveedor médico y el asegurador en cuanto a la cantidad a pagar en virtud de la póliza o contrato de seguro.
El proveedor se opone a las reducciones o pagos parciales realizados a discreción de la aseguradora. Cualquier parcial o reducido el pago, independientemente del idioma que lo acompañe, emitido por el asegurador y depositado por el proveedor, se hará bajo protesta, en el riesgo del asegurador, y el depósito no se considerará una renuncia, acuerdo, satisfacción, descarga, liquidación o acuerdo por parte del proveedor a aceptar una cantidad reducida como pago total. Por la presente se advierte al asegurador que este proveedor se reserva el derecho de buscar el importe íntegro de las facturas presentadas.
En caso de que la aseguradora impugne los beneficios médicos en cuestión por cualquier motivo, incluidos, entre otros, razonabilidad y/o necesidad, el paciente/asegurado que suscribe instruye a la aseguradora a reservar cualquier monto en disputa (es decir, a custodiar el dinero) y no pagar el monto en disputa a nadie, incluyéndome a mí, ni a ninguna entidad hasta que se resuelva la disputa. el asegurador es instruido para explicar inmediatamente por escrito al proveedor anterior de cualquier disputa. Si la aseguradora programa un IME o EUO, la aseguradora está por la presente solicita y autoriza a enviar una copia de dicha notificación a este proveedor. El proveedor no es el agente del asegurador ni el paciente para cualquier propósito.
El paciente/asegurado que suscribe acepta pagar cualquier deducible o copago aplicable por los servicios prestados después de la póliza de escapes del seguro, y por cualquier otro servicio no relacionado con el accidente automovilístico.
Liberación de información
Por la presente autorizo a este proveedor médico a: proporcionar a mi compañía o compañías de seguros y la el abogado del paciente con cualquier y toda la información que pueda estar contenida en mis registros médicos; para obtener información de cobertura telefónicamente de mi aseguradora; para solicitar una hoja de pago de PIP por escrito no redactada de la aseguradora; y obtener copias de mi registros médicos, incluidos, entre otros, documentos, informes, escaneos, notas, opiniones, radiografías y resonancias magnéticas, de cualquier otro proveedor médico o cualquier compañía de seguros. El asegurador tiene la obligación de mantener la confidencialidad de los expedientes médicos del paciente y confidencial. La aseguradora NO está autorizada a proporcionar estos registros médicos a nadie, incluidos, entre otros, terceros. proveedores sin el permiso expreso previo por escrito del paciente y del proveedor.
Doy mi permiso a Mi vista vital / Playa Médicos Especialistas y su personal para divulgar mi información médica a sus empresas relacionadas, subcontratistas y terceros afiliados según sea necesario para administrar mi cuenta y datos de salud.
Certifico que no se me ha solicitado ni prometido nada a cambio de recibir atención médica o que he recibido promesas o garantías de nadie en cuanto a los resultados que se pueden obtener por cualquier tratamiento médico.
Si no entiende completamente este documento, por favor pida que se lo expliquemos. Si acepta electrónicamente, asumiremos que entender y aceptar los términos.
Mi vista vital / Playa Médicos Especialistas
